RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER INTERVENTI IN AREE SOGGETTE A VINCOLO PER SCOPI IDROGEOLOGICI
AI SENSI DELLA L.R. 9.08.1989 NR. 45

Al Sig. Sindaco del Comune
di STREVI (AL)
Piazza Matteotti, n°8
15019 Strevi – AL

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
C.F./P.I. ____________________________ nato/a a _______________________________ il ____________________
residente in ________________________________via/piazza _____________________________________________
Legale Rappresentante della __________________________________________ C.F./P.I. _______________________
con sede in _________________________________ via/piazza ____________________________________________
N. tel.: _________________ nella qualità di    ___________________________________________________________ 
dell’immobile sito in Acqui Terme – Via/piazza   ________________________________________________________
 censito al 	N.C.E.U. 	al Foglio n. _________ mappali n. _______________________ sub ____________
		N.C.T. 		al Foglio n. _________ mappali n. _______________________________________
avente destinazione _______________________________________________________________________________

C H I E D E

il rilascio dell’Autorizzazione, ai sensi dell’art. 3 della L.R. 45/89,  per la modificazione o trasformazione d’uso del suolo in zone soggette a vincolo per scopi idrogeologici, per l’esecuzione delle seguenti opere:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
da effettuarsi sull’immobile sopra indicato.
Superficie totale interessata mq. ______   di cui : per scavi mq. ________ e riporti mq. ________
Volume totale di intervento mc. _______  di cui : per scavi mc. ________ e riporti mc. ________

come meglio specificato nella relazione tecnica ed elaborati grafici redatti dal Progettista: _______________________
____________________________________________________ C.F. _______________________________________
P. IVA __________________________ nato/a a ___________________________________ il ___________________
con studio in _________________________________ Via ________________________________________________ 
n. tel. _____________ iscritto all’Albo Professionale dei ___________________________ al numero ______________

A tal fine, allega alla presente la seguente documentazione (annerire il simbolo corrispondente al documento allegato; quelli già riempiti corrispondono ai documenti indispensabili alla ricezione della presente richiesta):
•	copia documento comprovante il titolo a presentare la richiesta di Autorizzazione
•	stralcio del P.R.G. con evidenziato l’immobile e/o l’area d’intervento;
•	estratto di mappa catastale necessaria ad identificare le particelle oggetto dell’intervento;
•	elaborati grafici di progetto in duplice copia, redatti e firmati da tecnico abilitato, costituiti dalle seguenti situazioni: 
stato attuale, progetto e raffronto;
•	relazione tecnica illustrativa in duplice copia dell’intervento proposto;
•	relazione geologica e/o geotecnica riguardante le caratteristiche dei terreni interessati dall’intervento;

•	altra documentazione ___________________________________________________________________________
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•	_____________________________________________________________________________________________
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Inoltre, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, il/la sottoscritto/a dichiara che gli immobili oggetto dell’intervento si trovano, nello stato attuale, come risultante dagli elaborati grafici allegati.

_____________________ lì _________________

IL RICHIEDENTE